Wartości referencyjne a normy statystyczne w wynikach badań

[PcimOlki]

W związku z masowym myleniem pojęcia wartości referencyjnej z pojęciem normy statystycznej przy interpretacji wyników badań laboraratoryjnych, przedstawiam własne wnioski wydumane po przeczytaniu literatury dotyczącej procedur stosowanych w laboratoriach biologiczno-chemicznych. Zastrzegam przy tym, że do poniższych wniosków nie należy podchodzić bezkrytycznie, ale proszę o zweryfikowanie własnego stosunku do poruszonych zagadnień. Osoby posiadające wiedzę i potrafiące przedstawić dowody zaprzeczające moim przemyśleniom, bardzo proszę o ich zwięzłe i logiczne przedstawienie. Ja chętnie zweryfikuję swoje stanowisko.

======================================================================================

Definicje:

Pomiar - proces oddziaływania przyrządu pomiarowego z badanym obiektem, zachodzący w czasie i przestrzeni, którego wynikiem jest uzyskanie informacji o własnościach obiektu.

Wynik pomiaru – wartość przypisana wielkości mierzonej uzyskana drogą pomiaru w pdniesieniu do wzorca. W realnych warunkach wynik pomiaru jest tylko pewnym przybliżeniem wartości wielkości mierzonej.

Spójność pomiarowa - właściwość wyniku pomiaru lub wzorca jednostki miary polegająca na tym, że można je powiązać z określonymi odniesieniami, na ogół z wzorcami państwowymi lub międzynarodowymi jednostkami miar, za pośrednictwem nieprzerwanego łańcucha porównań, z których wszystkie mają określone niepewności. Zapewnienie spójności pomiarowej w pomiarach chemicznych jest podstawowym narzędziem porównania wyników. Jest to osiągane poprzez porównanie pojedynczego wyniku względem powszechnie zaakceptowanego, najlepiej o uznaniu międzynarodowym, wzorca wyższego rzędu. Dzięki być porównywalny z innym wynikiem poprzez ich odniesienie do tego samego wzorca wyższego rzędu. Ta strategia porównywania wyników do wartości odniesienia jest określana spójnością pomiarową.W praktyce spójność pomiarowa jest zapewniana zarówno poprzez odniesienie do wartości otrzymanej w wyniku pomiarów odniesienia, jak i do wartości otrzymanej dla wartości odniesienia, niesiona certyfikowanym materiałem odniesienia. Wartości odniesienia mogą być otrzymane za pomocą pomiarów metodami definitywnymi lub porównywane z wzorcami odniesienia, które produkowane są przez wyspecjalizowane międzynarodowe laboratoria.

Walidacja - Zgodnie z wymaganiami normy ISO/IEC 17025, walidacja jest potwierdzeniem przez zbadanie i przedstawienie obiektywnego dowodu, że zostały spełnione szczególne wymagania dotyczące konkretnie zamierzonego stosowania. Najważniejszymi elementami walidacji są:
1) ocena parametrów analitycznych procedury pomiarowej;
2) określenie cech uzyskanego wyniku. Do parametrów określających daną procedurę pomiarową zaliczamy: zakres roboczy, liniowość, czułość, granice wykrywalności. Natomiast spójność pomiarowa i niepewność wyniku charakteryzują wynik oznaczania.

Niepewność wyniku pomiaru - Parametr związany z wynikiem pomiaru, charakteryzujący rozrzut wartości, które można w uzasadniony sposób przypisać wielkości mierzonej.

Wartości referencyjne - (Certified Reference Material, CRM) Certyfikowane materiały odniesienia zaopatrzone są w certyfikat (świadectwo, atest) wydany przez kompetentny organ krajowy lub międzynarodowy. Oprócz certyfikowanych wartości jednego lub kilku składników charakteryzują się one określoną matrycą, której obecność może w mniejszym lub większym stopniu wpływać na realizację procedury analitycznej i w następstwie na wyniki analityczne. Certyfikowane materiały odniesienia uznawane są za najlepsze źródło zapewnienia spójności pomiarowej oraz za ważny element walidacji procedury pomiarowej. Certyfikowane materiały odniesienia o najwyższej jakości metrologicznej nazywamy „pierwszorzędowymi materiałami odniesienia”. Jest to materiał, którego certyfikowane wartości otrzymano przy użyciu definitywnych metod analitycznych, czyli metod spełniających wiele bardzo trudnych warunków. Dla metod definitywnych wyniki powinny być uzyskiwane bez stosowania wzorców odniesienia i wzorce robocze muszą być spójne z „pierwszorzędowymi materiałami odniesienia”, a więc w systemie pomiarów jest miejsce zarówno dla CRM, dla których certyfikowane wartości uzyskano za pomocą metod definitywnych, jak i dla materiałów certyfikowanych w ramach programu badań międzylaboratoryjnych, a także dla materiałów in-house wykonanych w danym laboratorium i służących badaniu powtarzalności jego pracy. W zależności od zastosowania rozróżniamy następujące materiały odniesienia:
1) czyste substancje wzorcowe, stosowane przy kalibracji przyrządów pomiarowych;
2) czyste substancje wzorcowe do odtwarzania składu matrycy;
3) matrycowe materiały odniesienia.

Próbki CRM są przygotowywane przez wyspecjalizowane pod względem metrologicznym laboratoria. Wartości odniesienia przypisane próbkom spełniają rolę kryterium, według którego laboratoria porównują otrzymane wartości oznaczeń. Porównanie otrzymanych w laboratorium wyników względem wartości odniesienia pozwala na ocenę stopnia zgodności z zewnętrzną, niezależnie otrzymaną wartością: obiektywną, spełniającą kryterium metrologiczne wartością odniesienia (z określoną własną niepewnością), niesioną wraz z certyfikowanym materiałem odniesienia. W ten sposób laboratorium pomiarowe dostało narzędzie, za pomocą którego może sprawdzić, czy otrzymywane wyniki oznaczeń dla CRM są zbliżone do wartości odniesienia.

Normy statystyczne - przedział wartości wyniku pomiaru danego parameru, wyznaczony przez badania kliniczne reprezentatywnej grupy zdrowch osobników danego gatunku, przedstawiający zakres w którym mieszczą się uzyskane wyniki pomiaru danego parametru u znaczącej większości (np. 99%) badanych z grupy. Normy statystyczne powstają wskutek badań prowadzonych w medycznych jednostkach naukowych.

Kalibracja - doprowadzenie wartości wskazań przyrządu pomiarowego do zgodności z wzorcem (wartością referencyjną) celem zachowania spójności pomiarów.

======================================================================================

Wnioski:

- Czy Wyniki pomiaru badania laboratoryjnego należy interpretować według wartości referencyjnych dostarczonych przez laboratorium?

- Laboratoria analityczne nie prowadzą badań upoważniających je wyznaczania norm statystycznych. Wartości referencyjne dostarczane przez laboratorium mają charakter pomocniczy, który określa zakres wartości wyniku pomiaru, w którym poziom niepewności pomiaru pozostaje na określonym, najniższym możliwym, poziomie. W związku z tym przyjmowanie wartości referencyjnych w miejsce norm statystycznych danego gatunku jest błędem.

- Dlaczego więc wartości referencyjne często pokrywają się z normami statystycznymi?

- Ponieważ zakłada się, że większość uzyskanych wyników pomiarów będzie mieścić sie w zakresie wyznaczonym normami statystycznymi. W związku z tym faktem, laboratorium, w procesie walidacji procedury pomiarowej, przyjmuje wartości odniesienia wyznaczające zakres spodziewanego wyniku pomiaru. Niekiedy zakres ten pokrywa się całkowicie z normami statystycznymi, a czasem jest to zakres większy, w którym zwykle zawarty jest zakres wyznaczony przez normy statystyczne.

- Czy istnieje jeden niepodważalny zakres wartości wyniku pomiaru, wyznaczony przez normy statystyczne, w którym uzyskana wartość wyniku może być uznana za normalną?

- Normy statystyczne wyznaczane są przez medyczne instytuty naukowe na całym świece. Na poziom niektórych substancji w organiźmie mogą wpływać warunki środowiskowe wyznaczone położeniem geograficznym, sposób przeprowadzania pomiarów i wiele innych czynników. Stąd normatywny zakres publikowany przez rozmaite jednostki naukowe może byc różny. Ponadto nalezy pamiętać, że wartości graniczne zakresu, wskutek szacowania ich metodami statystycznymi, są rozmyte, a publikowane wartości liczbowe, są umowne.

- Na czym polega kalibracja (wzorcowanie) analizatora?

- W uproszczeniu kalibracja polega na doprowadzeniu do zgodności wskazań analizatora z wartościami referencyjnymi (najczęściej kalibracja dwupunktowa) na próbkach referencyjnych CRM.

======================================================================================

Studium przypadku:

- W wynikach badań mojego kota, wynik pomiaru poziomu sodu posiada wartość 158mmol/l. Wartości referencyjne dostarczone przez laboratorium wskazują zakres 146 – 165mmol/l. Czy w związku z tym zasadne jest stwierdzenie, że wynik mieśli się w granicach normy i nie ma powodu do niepokoju?

- Najcześciej przyjmowanym zakresem wartości normalnych dla sodu, jest zakres 143,6-156,5mmol/l (czasem 145-158mmol/l). Odległość górnej wartości normy poziomu sodu, od wartości granicznej, której przekroczenie uznawane jest za ciężką hipernatremię, wynosi jedynie 12mmol/l, co stanowi ok. 8% w stosunku do wartości bezwzględnej. Ponadto w leczeniu hipernatremii niezwykle ważna jest szybkość zmiany poziomu sodu, która w żadnym wypadku nie powinna przekraczać 1mmol/l w ciągu godziny. W związku z tymi faktami, niezwykle istotna jest niepewność pomiaru w zakresie przekraczającym górną granicę normy statystycznej. Zapewne z tych przyczyn labolatorium analityczne przyjęło górną wartość referencyjną 165mmol/l. W żadnym wypadku nie należy tej wartości mylić z górną granicą normy statystycznej. Wynik pomiaru poziomu sodu o wartości zbliżonej do 165mmol/l wskazuje na poważne zaburzenia gospodarką sodu w organiźmie. W tym przypadku uzyskana wartość 158mmol/l wskazuje co najmniej na konieczność ograniczenia podaży sodu i potrzebę skonsultowania wyniku z lekarzem.

======================================================================================

Źródła:

D. Barałkiewicz - "ZASADY METROLOGII W CHEMII JAKO NARZĘDZIA POPRAWY JAKOŚCI WYNIKÓW POMIARÓW" -> http://pcimol.eu/tmp/Baralkiewicz_CDEM12(1-2).pdf
E.Bulska, P.D.P. Taylor - "WYBRANE ASPEKTY METROLOGII CHEMICZNEJ" Uniwersytet Warszawski, Wydział Chemii -> http://pcimol.eu/tmp/rozdzial_004.pdf
E. Kmiecik - "Walidacja metod badawczych" -> http://pcimol.eu/tmp/walidacja.pdf

[Liwia]

Jeśli tak poważnie chcielibyśmy podejść do sprawy to przede wszystkim musimy wiedzieć podstawowe rzeczy, np: czyli metodę pomiaru oraz niepewność, potem warunki, zobaczyć kartę szkoleń pracownika wykonującego badania, zobaczyć wyniki badań porównawczych i badań biegłości. Oraz - podstawa w zasadzie - upewnić się co do wzorcowania i kalibracji przyrządu.
Pozostaje więc nam wierzyć, że wyniki są ok bo jak sobie uświadomimy brak nadzoru nad jakością badań lab. dla zwierzaków to strach się bać.
A abstrahując od jakości badań - norma dla kotów związana z glukozą jest mocno przesadzona.

[PcimOlki]

To co opisujesz, jest zadaniem kierownika laboratorium. Przynajmniej teoretycznie.
Mi chodzi jedynie o wykazanie bezsensu porównywania wartości wyniku pomiaru z wartościami referencynymi, traktowanymi jako statystycznie uzyskane normy biologiczne. Oczywista oczywistość, że laboratoria nie określają norm biologicznych, bo nie jest to ich zadaniem, co bardziej upartych nie przekonują. Musiałem więc dojść, co w rzeczywistosci zawierają dodatkowe informacje umieszczane przy wynikach. Teraz kiedy wiadomo co to jest, wiadomo kiedy jest potrzeba brania ich pod uwagę i w jaki sposób, co przedstawiłem w studium przypadku. Tak jak podejrzewałem, z punktu widzenia zleceniodawcy pomiaru, dane te są w 99% przypadków do niczego nie potrzebne i odnoszenie do nich wartości wyniku jest kompletnie bez sensu.

[PcimOlki]

Na poniższym wydruku, wartości referencyjne parametru WBC mają się do norm statystycznych jak pięść do nosa.

[Beliowen]

Tak jak podejrzewałem, z punktu widzenia zleceniodawcy pomiaru, dane te są w 99% przypadków do niczego nie potrzebne i odnoszenie do nich wartości wyniku jest kompletnie bez sensu.

Ale ja to piszę na tym forum od 5 lat, z uporem maniaka
za każdym razem, jak widząc wyniki w jakimś wątku ktoś dopytuje o normy czy wartości referencyjne podane na wydruku
to, co piszesz, nie jest odkryciem, to podstawa przy interpretacji wyników badań.

[PcimOlki]

Tak jak podejrzewałem, z punktu widzenia zleceniodawcy pomiaru, dane te są w 99% przypadków do niczego nie potrzebne i odnoszenie do nich wartości wyniku jest kompletnie bez sensu.

Ale ja to piszę na tym forum od 5 lat, z uporem maniaka
za każdym razem, jak widząc wyniki w jakimś wątku ktoś dopytuje o normy czy wartości referencyjne podane na wydruku
to, co piszesz, nie jest odkryciem, to podstawa przy interpretacji wyników badań.

No to teraz masz sojusznika.
Dla mnie odkryciem też nie jest, ale musiałem tą oczywistość udowodnić, bo co możesz odpowiedzieć jeśli ktoś ci napisze, że podpisuje się pod oponentami Kopernika twierdzącymi, że ziemia jest płaska, nie uzasadniając tego wcale. Po prostu - bo tak.
Trzeba szerzyć kaganek oświaty.

[PcimOlki]

No cóż - kontrargumentacji niet.
Uznania własnego błędu przez oponentów - toże niet.
No trudno, co zrobić.

[wjwj1]

PcimOlki, dlaczego tłumaczysz "wartości referencyjne" jako "Certified Reference Material, CRM" ? Wartości referencyjne to "reference value" (i najprawdopodobniej też "reference ranges"). Wytłumaczenie tej definicji można znaleźć tutaj:
http://ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/mo ... frange.htm
http://www.labtestsonline.org/understan ... ml#reasons
http://pbc.gda.pl/Content/1697/skrypt.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Reference_value

Nie widzę tam nic o kalibracji sprzętu.

Ponadto jeszcze parę cytatów z ksiażek:
Z Consultations in Feline Internal Medicine:
"Reference ranges should be established for each laboratory’s specific
methodology, rather than relying on published reference values,
because differing methods of measuring serum cobalamin concentrations
may give divergent values."

"One primary goal is to ensure accurate data are obtained
from the laboratory or in-house analyzer. Laboratories that generate
their own species-specific reference intervals or reference
values produce results far superior to laboratories that use
published book values. Producing accurate in-house reference
values is costly and requires 100 to 200 apparently healthy
animal blood specimens. Additionally, reference intervals vary
with breed, age, gender, geographical location, environment,
nutrition, lab reagents used, lab technicians, and lab equipment
used. Even if a reagent is changed for a specific parameter, a
new and possibly different reference interval will be determined
for that new reagent. High-quality laboratories also
produce reference intervals using animals within their geographical
area. Questions about the derivation of reference
values directed to the laboratory can help with identifying a
facility with quality data production. Precision and accuracy of
reported data are the priorities here, not convenience"

"Reference values are designed to detect 95 per cent of “healthy” animals.
Therefore as many as 5 per cent of truly “healthy” cats may
have values outside (higher or lower) well-prepared reference
values. Reference values can be affected by such influences
as age, breed, gender, nutrition, environment, geographical
region, and testing equipment."
----
Z Problem-based Feline Medicine:
"Reference values (adult cats):
● Cholesterol 1–4.5 mmol/L (40–170 mg/dl)
● Triglyceride 0.2–1.1 mmol/L (20–100 mg/dl)
Clinical pathology laboratories have their own reference
ranges for both cholesterol and triglycerides.
Always compare your results with your own laboratory’s
reference ranges."
Powyższe książki są do znalezienia w necie, jakby ktoś chciał sprawdzić.

Nie zmienia to faktu iż niektóre wartości referencyjne na wydrukach czasami mogą być dziwaczne, możliwe iż tak jest w przypadku WBC, na razie nie musiałem jeszcze w nie wnikać.

[elzak3]

Nigdy nie leczy się wyników a pacjenta. Normy tworzy się aby jakoś odnieśc wynik, zawsze będa jednostki zdrowe mające wyniki poza tymi ustalonymi normami jak i jednostki bardzo chore mające wyniki w środku normy. Wywiad kliniczny to podstawa, wyniki badań to uzupełnienie.

[PcimOlki]

Tłumaczę warości referencyjne, jako wartości odniesienia przyrządu pomiarowego. Każdy przyrząd pomiarowy musi mieć skalibrowane wzorce lub być skalibrowanym wedle wzorca. "Certified Reference Material" są właśnie tymi wzorcami. Jest to określenie najbardziej pasujące do popularnego na forum powiedzonka "wartości referencyjne", które jest w istocie nie wiadomo czym. Ja nie wiem co mają na myśli użytkownicy uparcie powołujący się na "wartości referencyjne", bo żadnej logicznej argumentacji, uzasadniającej ich punkt pojmowania, nie byli łaskawi przedstawić. Poniżej więc zamieszczam wyniki autentycznych badań wraz z kometarzem dot. zamieszczonych (lub nie) " informacji dodatkowych".

Wyniki badań:

Z labu ludzkiego:



Brak dodatkowych informacji.
Niewykluczone, że powodem jest wiedza, że badana była krew kocia. Oznakowanie "N:" pozwala spekulować, iż umieszczane są w tym miejscu ludzkie normy.


Z maszyny będącej na wyposażeniu wielu wetów:



Zamieszczono dodatkowe informacje.
Przyjęcie ich jako normy, przynajmniej w pozycji dot. leukocytów, prowadzi wprost do błędnej interpretacji wyniku. Przyjęcie ich jako WF, nie prowadzi do niczego istotnego, ani nie zmienia w żaden sposób uzyskanego wyniku.

Jak już gdiześ napisałem, wątek niniejszy powstał z powodu rozpowszechnienia się na forum dziwnej i niczym nie uzasadnionej tendencji do uzależniania interpretacji uzyskanej wartości od dodatkowych informacji umieszczonych na drukach wyników. Nie wnikając, kto i dlaczego utrwala wspomnianą tendencję, jest ona błędna. Na wyniku mogą być normy ludzkie, nijak nie przystające do zwierzęcych. Mogą być też takie kwiatki, jak na obrazku powyżej. Może też nie być nic. No to może gdy nie ma nic, należy uznać, że w ogóle nie ma wyniku, bo nie ma się do czego odnieść? Ludzie, myśleć, bo ręce i nogi się załamują.

Elzak3 - nie wiem, czy nie leczy się wyników. Mój Olek czuł się dobrze przez cały zeszły rok i jego zachowanie nei wskazywało, że był w jakikolwiek sposób chory. Twierdzisz więc, że powinienem zignorować pomiary mocznika, kreatyniny, leukocytów? Uważasz, ze powinienem zaniechać leczenia kota do momentu, gdy jego zachowanie będzie wskazywało na chorobę? Bo ja tak interpretuję twierdzenie "nie leczy się wyników a pacjenta", że nie powinienem pacjenta leczyć na podstawie uzyskiwanych wyników. Czyli poczekać do momentu, gdy na leczenie będzie za późno.

Mam takie dziwne wrażenie, że tworzenie prawd generalnych i reguł zastępujących myślenie, takich jak "Nigdy nie leczy się wyników, a pacjenta", ma podobną wartość merytoryczną jak porada "Nie wierz nigdy kobiecie".

[wjwj1]

Z książki Diagnostyka Laboratoryjna z Elementami Biochemii Klinicznej red. A.Dembińska-Kiec, Jerzy W. Naskalski, wydanie II:








ps. Jak ktoś jest zainteresowany to sobie może ściągnąć całą książkę, jest do znalezienia w necie.

[PcimOlki]

....

ps. Jak ktoś jest zainteresowany to sobie może ściągnąć całą książkę, jest do znalezienia w necie.

Ściągam całość, bo z imageshack nic nie idzie. Później wrzucę na własny serwer w PL, ale linka podam tylko na PW.

Podaj numery stron które są na obrazkach.

[wjwj1]

47-57

[PcimOlki]

Wielkie dzięki za wyjaśnienie zagadki, czym są w diagnostyce lab. wartości referencyjne. Ok - masz rację co do sprostowania mojęgo pojęcia wartości referencyjnej jako wartości wzorcowej kalibrującej przyrząd pomiarowy. Tylko, że jest to akurat zagadnienie poboczne i bez znaczenia dla istoty problemu poruszanego w tym wątku.

W żaden sposób informacje zamieszczone w opracowaniu nie podważają przesłania, że należy ignorować zakresy podane na wydrukach z labów i posługwać się normami ogólnodostępnymi. Dodaję tylko, że jeśli dostępne są normy odnoszace się do danej grupy referencyjnej, to należy się posłużyć właśnie nimi. Niestety wątpię aby takie grupy referencyjne istniały w przypadku zwierząt - jeśli istnieją, poproszę o źródła.

Ponadto gdy się dobrze zna wyniki własnego zwierzaka na przestrzeni znacznego czasu - ma się do dyspozycji jednostkową referencję osobniczą i, osobiście, znając 20 rezultatów badań mojego kota na przestrzeni 18 miesięcy nie potrzebuję żadnych norm aby widzieć co się naprawdę w nim dzieje.

I tak co następuje: (w lekkim uproszczeniu)

- wartość referencyjna została wprowadzona w diagnostyce laboratoryjnej celem maksymalizacji prawdopodobieństwa prawidłowego rozpoznania.

- wartość referencyjna zastępuje granicę normy w odniesieniu do danej grupy referencyjnej. Grupa referencyjna jest zbiorem osobników zdrowych o zbliżonych kluczowych parametrach jak np wiek, płeć, miejsce zamieszkania (dlaczego? - ja wiem) etc.

- wartość zakresu referencyjnego zwykle obejmuje tylko część zakresu normy. Stąd bezpośrednio empirycznie można wnioskować, że zakresy podawane w wynikach lab. przy badaniu zwierzat nie są zakresami referencyjnymi. Nie są też nimi dlatego, że lab nie ma wiedzy o wieku czy płci badanego zwierzaka. Stanowi to dowód prawidłowości mojego rozumowania, że zakresy na wydrukach z labów wartościami referencyjnymi nie są.

Czym więc one są? Nie wiem - dlatego ignoruję je.

[wjwj1]

Wielkie dzięki za wyjaśnienie zagadki, czym są w diagnostyce lab. wartości referencyjne. Ok - masz rację co do sprostowania mojęgo pojęcia wartości referencyjnej jako wartości wzorcowej kalibrującej przyrząd pomiarowy. Tylko, że jest to akurat zagadnienie poboczne i bez znaczenia dla istoty problemu poruszanego w tym wątku.

Głównie o to mi chodziło.

Dodaję tylko, że jeśli dostępne są normy odnoszace się do danej grupy referencyjnej, to należy się posłużyć właśnie nimi. Niestety wątpię aby takie grupy referencyjne istniały w przypadku zwierząt - jeśli istnieją, poproszę o źródła.

Nie wiem czy dokładnie o to chodzi ale np. dla fosforu Tinka07 podawała wartości zależne od wieku
viewtopic.php?f=1&t=116458&p=6536801&hilit=fosforu#p6536801

Ponadto gdy się dobrze zna wyniki własnego zwierzaka na przestrzeni znacznego czasu - ma się do dyspozycji jednostkową referencję osobniczą i, osobiście, znając 20 rezultatów badań mojego kota na przestrzeni 18 miesięcy nie potrzebuję żadnych norm aby widzieć co się naprawdę w nim dzieje.

Też mi się tak wydaje. Moja kotka ma zawsze WBC 6-7, jak jej skoczy do 10 to chyba będzie coś nie tak.

[...] zakresy podawane w wynikach lab. przy badaniu zwierzat nie są zakresami referencyjnymi. Nie są też nimi dlatego, że lab nie ma wiedzy o wieku czy płci badanego zwierzaka. Stanowi to dowód prawidłowości mojego rozumowania, że zakresy na wydrukach z labów wartościami referencyjnymi nie są.

Czym więc one są? Nie wiem - dlatego ignoruję je.

Mam hipotezę iż te wartości z wydruków to zazwyczaj ogólne wartości referencyjne zamieszczane w literaturze. Podejrzewam iż w większości labów weterynaryjnych nie wiedzą np. jaką metodą mierzą dany parametr więc trudno aby wartości .ref. były dostosowane do metody. (Raz się pytałem w labie jak mierzą kreatynin gdyż tego co wiem reakcja Jaffe jest bardziej narażona na błędy niż pomiar za pomocą reakcji enzymatycznych, odpowiedz była że nie wiedzą.) Natomiast sądzę iż duże laby takie jak Laboklin, IDEXX mogą prowadzić jakieś badania i mieć "dokładniejsze" wartości referencyjne.

Znana wetka zajmującą się diagnostyką laboratoryjną pisze w art. "Troszczmy się o pacjenta,a nie tylko o wyniki":
"Problemem są także normy, bo polskich nie mamy,a właściwie każde laboratorium i każdy analizator powinien mieć swoje."
http://www.przychodnia-lukaszewscy.pl/p ... ad_WWP.pdf